犬の副腎皮質機能低下症 診断編
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犬の副腎皮質機能低下症（アジソン病：定型・非定型）の診断編です。 ぜひご意見・ご指摘頂ければと思います。
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犬の副腎皮質機能低下症 診断編
- 1. 犬の副腎皮質機能低下症 診断編 Masanao.Ichimata Emergency Diseases of Veterinary Medicine
- 2. To Improve the Diagnosis Accuracy of Addison s Disease at the Bedside
- 3. Signalment • Age – 2ヶ月齢∼12歳（中央値：4∼6歳） – 定型・グルココルチコイド欠乏型混在 • 中央値：4.8歳 – 定型 vs. グルココルチコイド欠乏型 • 中央値：4.4歳 vs. 7歳 （P=0.005） Richard W.Nelson,Small Animal Internal Medicine 4e M.Seth. JVIM, 2011 Ann L. Thompson. JVIM, 2007 May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 4. Signalment • Age – 副腎皮質機能低下症（HA）を疑ったが他の疾患 だった症例（類似疾患） vs. HA • 6.8歳 vs. 4.8歳 （P<.001） – オッズ比 • 4∼7歳：1.9 • 7∼10歳：1.51 M.Seth. JVIM, 2011 Kelch WJ. Compendium, 1998 May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 5. Signalment • Breed – プードル（All type？） – ウエスト・ハイランド・ホワイト・テリア – グレートデン – ポルトギース・ウォーター・ドック – ノヴァ・スコティア・ダック・トーリング・レトリーバー – ベアテッド・コリー – レオンベルガー – ロットワイラー – ソフト・コーテッド・ウィーン・テリア Richard W.Nelson, Small Animal Internal Medicine 4e May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 6. Signalment • Breed – 日本での報告（n=11） • ミニチュア・プードル：45％ • ウェルシュ・コーギー：18％ May not be copied or reprinted without Author’s approval Ekiko D.神奈川県獣医師会学術症例 発表会抄録 , 2013
- 7. Signalment • Sex – 雌が多いと報告されている • 特に雌 – 近年の報告では有意差は認められていない Kazuyoshi T, J Vet, 2013 Richard W.Nelson, Small Animal Internal Medicine 4e Ann L. Thompson, JVIM, 2007 M.Seth, JVIM, 2011 May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 8. Summary 1 • Signalment – Years（Mean） • 定型：やや若齢（特に4∼7歳） • グルココルチコイド欠乏型：老齢期∼ – Breed • 日本では頭数からプードルに留意 – Sex • 雌（特になし？） May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 9. Clinical Signs • Episode – 間欠的：25∼43％ （ waxing and waning ：月の満ち欠け様） – 重症度や臨床徴候の数は症例によって多様 – 恐らく殆どが慢性疾患である – 症状の激化はストレス（グルーミング、旅行、生活 環境の変化 etc）から生じている可能性が高い • （おおよそ10％程度？） Susan C. Klein, Can Vet J, 2010 http://www.percorten.novartis.us/ May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 10. Clinical Signs • Episode – Emmergencyとしての来院 • グルココルチコイド欠乏型の緊急治療となること は少ない • 約30％の症例が緊急治療となる – 26.5％（定型） » 9／34頭 – 9％（グルココイド欠乏型） » 1／11頭：敗血症の併発 Naoaki M, 犬と猫の治療ガイド, 2012 Ann L. Thompson, JVIM, 2007 Feldman EC. Canine and Feline Endocrinology and Reproduction 3e, 2003 May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 11. Clinical Signs • Cheif Complaint – Most Commonly Found • 食欲減少／廃絶（88∼95%） • 沈鬱／嗜眠（85∼95%） • 虚弱（51∼75%） • 嘔吐（68∼75%） Feldman EC. Canine and Feline Endocrinology and Reproduction 3e, 2003 Susan C. Klein, Can Vet J, 2010 など Richard W.Nelson,Small Animal Internal Medicine 4e Côté, Etienne, Clinical veterinary advisor: dogs and cats 2e, 2010. May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 12. Clinical Signs • Cheif Complaint（CC) – May be present • 体重減少（40∼50%） • 下痢（35％） • 多飲・多尿（17∼25％） • 振戦（17∼25％） – Less Often reported • 意識消失（10％） Feldman EC. Canine and Feline Endocrinology and Reproduction 3e, 2003 Susan C. Klein, Can Vet J, 2010 など Richard W.Nelson,Small Animal Internal Medicine 4e Côté, Etienne, Clinical veterinary advisor: dogs and cats 2e, 2010. May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 13. Clinical Signs • 類似疾患より発生率が低かった徴候 – 血便やメレナ 26 vs. 11%（P＝0.04） – 腹部圧痛 41 vs. 26%（P＝0.07） • 類似疾患より発生率が高かった徴候 – 沈鬱・元気消失 96 vs. 77% （P＝0.04） M.Seth. JVIM, 2011 May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 14. Clinical Signs • 定型 vs. グルココルチコイド欠乏型 – グルココルチコイド欠乏型では嘔吐の発生率が低 かった – 85 vs. 54% （P＝0.048） Ann L. Thompson, JVIM, 2007 May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 15. Physical Examination • Most Commonly Found – 沈鬱／嗜眠（87%） – 削痩（82%） – 虚弱（66∼69%） – おおよそ主訴と合致 Feldman EC. Canine and Feline Endocrinology and Reproduction 3e, 2003 Susan C. Klein, Can Vet J, 2010 など Richard W.Nelson,Small Animal Internal Medicine 4e Côté, Etienne, Clinical veterinary advisor: dogs and cats 2e, 2010. May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 16. Physical Examination • May be present – 脱水（44%） – ショック状態・意識消失（24∼29％） – 低体温（15∼34％） – 徐脈（22∼25%） – 股圧の低下（22％） • Less Often reported – メレナ・血便（17%） – 腹部疼痛（7%） Feldman EC. Canine and Feline Endocrinology and Reproduction 3e, 2003 Susan C. Klein, Can Vet J, 2010 など Richard W.Nelson,Small Animal Internal Medicine 4e Côté, Etienne, Clinical veterinary advisor: dogs and cats 2e, 2010. May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 17. Physical Examination • Blood Pressure（Systole） – 類似疾患 vs. HA • 中央値：140 vs. 90 mmHg M.Seth. JVIM, 2011 May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 18. Summary 2 • Clinical Signs and Physical Examination（PE） – 症状は非特異 • 類似疾患と比べ、元気消失・沈鬱気味 – 緊急治療の対象は約30％ • 報告上、CCとPEにやや差があるので注意 • グルココルチコイド欠乏型は緊急治療の対象となるこ とは稀 – 低血圧がポイント May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 19. CBC • RBC – 軽度の非再生性貧血（正球性正色素性） • 21∼25％のHA罹患犬 – 近年の報告では、類似疾患よりむしろ高い • Hct：46.1 vs. 42.2% – グルココルチコイド欠乏型でより低いと報告 • Hct：45 vs. 31% M.Seth. JVIM, 2011 Ann L. Thompson, JVIM, 2007 May not be copied or reprinted without Author’s approval Susan C. Klein, Can Vet J, 2010
- 20. CBC • WBC – 白血球分画のストレスパターンの喪失 • 好酸球・リンパ球の増加 – 10∼20％程度 – グルココルチコイド欠乏型 • 正常分画と報告 • 好酸球数の増加と報告 Côté, Etienne, Clinical veterinary advisor: dogs and cats 2e, 2010. May not be copied or reprinted without Author’s approval Lifton SJ, JAVMA, 1996. Sadek K, JAAHA, 1996.
- 21. May not be copied or reprinted without Author’s approval CBC
- 22. CBC • WBC – 類似疾患 vs. HA（中央値：cell ✕ 103µL） • 好中球数：9870 vs. 7750 （P＝0.06） • リンパ球数：1070 vs. 2380 （P<0.01） • 好酸球数：170 vs. 580 （P<0.01） May not be copied or reprinted without Author’s approval M.Seth. JVIM, 2011
- 23. CBC • WBC – 定型 vs. グルココルチコイド欠乏型 （中央値：cell ✕ 103µL） • 好中球数：12700 vs. 20950 • リンパ球数：3420 vs. 2400 • 好酸球数：820 vs. 920 May not be copied or reprinted without Author’s approval Ann L. Thompson, JVIM, 2007
- 24. Summry 3 • RBC – 特記所見は少ないと考えたほうがよい – グルココルチコイド欠乏型ではHctが低くなる可 能性 • WBC – ストレスがかかる環境下で「ストレスパターン」 を生じないことがポイント May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 25. Blood Chemistry • 高値 – Most Commonly Found • K（95％） • BUN（66∼95％） • P（66∼85％） – May be present • ALT・AST（30∼50％） • Ca（30％） – イオン化Caは変化が少ない Richard W.Nelson,Small Animal Internal Medicine 4e May not be copied or reprinted without Author’s approval Ann L. Thompson, JVIM, 2007 Susan C. Klein, Can Vet J, 2010
- 26. Blood Chemistry • 低値 – Most Commonly Found • Na（86％） – May be present • T-chol（40％） • Cl（40％） • Alb（17∼39％） – Less Often reported • Glu（22％） Richard W.Nelson,Small Animal Internal Medicine 4e May not be copied or reprinted without Author’s approval Susan C. Klein, Can Vet J, 2010
- 27. Blood Chemistry • Na:K ratio – HAの精度の高い診断指標の1つ – ＜27 • Sensitivity：70∼89％ • Specificity：94∼97％ – ＜20 • Specificity：100％ – ＜15でより100％に近づくがSensitivityは8％ May not be copied or reprinted without Author’s approval Susan C. Klein, Can Vet J, 2010 M.Seth. JVIM, 2011 Jeniffer A, JVIM, 2007 Jeniffer A, JVIM, 2007 Côté, Etienne, Clinical veterinary advisor: dogs and cats 2e, 2010. M.Seth. JVIM, 2011
- 28. Blood Chemistry • Na:K ratio – リンパ球の上昇と合わせて評価すると診断精度が 向上する • 90％の特異度を出すにはリンパ球数：＞2200、 Na/K比：＜27 – それぞれでは曲線下面積（AUC）は0.8程度だが、合わ せて評価することで、0.9を超える May not be copied or reprinted without Author’s approval M.Seth. JVIM, 2011
- 29. Blood Chemistry • 定型 vs. グルココルチコイド欠乏型（中央値） – 定型で異常値 • Na:k ratio：19.6 vs. 34.6（P<.001） • BUN：60.5 vs. 18.9（P<.001） • Creatinine：2.99 vs. 1.16（P<.001） • 血清CO2：16.4 vs. 20.6（P=0.001） • Ca：11.3 vs. 9.7（P=0.006） May not be copied or reprinted without Author’s approval Ann L. Thompson, JVIM, 2007
- 30. Blood Chemistry • 定型 vs. グルココルチコイド欠乏型（中央値） – グルココルチコイド欠乏型で異常値 • T-chol：163.3 vs. 94（P=0.019） • TP：6.2 vs. 5.5（P=0.035） • Alb：3.0 vs. 2.1（P<.001） – 両方の型で差なし • Glu：95.8 vs. 75.8 Ann L. Thompson, JVIM, 2007 May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 31. Blood Gas Analysis • 代謝性アシドーシス – 低HCO3 -,低CO2 • 静脈血ガスでの測定 – アシドーシス（中央値：pH=7.335） – Kの数値はpHの数値と反比例した （Pearso’s correlation coefficient = -.4253, P<0.01） – B.E.低下 – 乳酸の数値は正常 Richard W.Nelson,Small Animal Internal Medicine 4e May not be copied or reprinted without Author’s approval Jeniffer A, JVIM, 2007
- 32. Summary 4 • Blood Chemistry – Na:K ratio：＜27 • リンパ球数と合わせて評価することで、診断精度 の向上が見込める • Blood Gas Analysis – 代謝性アシドーシス • 低HCO3 -,低CO2 May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 33. In Addition・・・ Advanced or Confirmatory Testing （Not Bedside）
- 34. Radiography • 主に循環血液量の減少に 伴う所見 1. 小心症 2. 小肝症 3. 狭小化 I. 肺血管 II. 後大静脈 May not be copied or reprinted without Author’s approval Color Atlas of Veterinary Diagnostic Radiology, 2eより引用改変
- 35. Ultrasonography • 副腎サイズ – 3.2mmで原発性HAを強く 示唆する（n=10） – 幅 • 左：2.2mm∼3.0mm • 右：2.2mm∼3.4mm – 長さ • 左：10.0mm∼19.7mm • 右：9.5mm∼18.8mm Wenger M, Vet Rec, 2010 May not be copied or reprinted without Author’s approval Hoerauf M, JAAHA, 1999 松木直章, 犬と猫の内分泌ハンド ブックより引用改変
- 36. Cortisol • Baseline Cortisol – 2µg/dL • Sensitivity・Specificity：95.2%,65.3％ • Sensitivity・Specificity：100%,78.2％ • 陽性尤度比：2.6,4.6、陰性尤度比：共に0.1未満 – 1µg/dL • Sensitivity・Specificity：85.7%,89.7％ • Sensitivity・Specificity：100％,98.2 • 陽性尤度比：8.6,55.6 May not be copied or reprinted without Author’s approval Lennon EM, JAVMA, 2010 Bovens C, WSAVA/FECAVA,BSAVA World Congress 2012
- 37. Cortisol • ACTH stimulation test – 確定診断になる – アジソン病の症例では循環障害、脱水があるため、 投与は静脈投与がよい May not be copied or reprinted without Author’s approval Susan C. Klein, Can Vet J, 2010
- 38. ACTH Level • 原発性・2次性のHAを区別する – 2次性 1. 腫瘍性：下垂体浸潤や非機能性下垂体腫瘍 2. 医原性：長期のステロイド治療により、下垂体 に負のフィードバックが生じ、分泌不全になる – 数値 • 正常値：20∼100pg/mL • 原発性HA：554∼4950pg/mL May not be copied or reprinted without Author’s approval Hardy RM, Textbook of Veterinary Internal Medichine, 1995
- 39. ACTH Level • ただし・・・ – 腫瘍性：下垂体浸潤もしくは非機能性下垂体腫瘍 • 神経症状が出る – 医原性：長期のステロイド治療により、下垂体に 負のフィードバックが生じ、分泌不全になる • 既往歴の問診が重要 • HAになるよりも医原性副腎皮質機能亢進症になる ことの方が圧倒的に多い May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 40. Summary 5 • Imaging – Radiology：脱水の所見 – Ultrasonography：3.2mm（幅） • Cortisol – 除外診断には基礎値のみで十分 – 確定診断には 1µg/dLならほぼ確定 • ACTH stimulation testも必要？ • ACTH Level – 現時点では検査意義は高くない May not be copied or reprinted without Author’s approval